Caracas,

Señores,

Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal).

Gcia. Control de Cambio. Edif. Mercantil, Piso 14.

Presente.-

Atnc.:

Estimados señores,

Por nuestra cuenta y riesgo, sírvanse tramitar ante la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) y el Banco Central de Venezuela, la obtención de las divisas correspondiente a:

Datos del Importador
Nombre:

N° de R.I.F.:

N° de Solicitud:

N° Autoriz. de Adquisición de Divisas (AAD):

Fecha Venc. Autoriz. de Adquisición de Divisas (AAD):	N° Autoriz. de Liquidación de Divisas (ALD):

Indique el Tipo de Pago que va a Realizar:

Valor FOB	Flete	Seguro	Total	Pago Parcial

Renuncia Remanente

(consignar Copia de Renuncia)

Instrucciones de Pago. Al recibir el monto solicitado, les autorizamos a aplicar los fondos de la siguiente forma:

Transferencia
Nombre del Beneficiario:

Dirección del Beneficiario:

Número de Cuenta:

Nombre del Banco Beneficiario:

Dirección (completa) del Banco Beneficiario:

Plaza del Banco Beneficiario:

ABA:

Código SWIFT*:

Otro Código:

Especifique:

Tipo de Moneda:

Monto a Transferir **:

Comentario:

*	En caso de que la operación corresponda a Europa es obligatorio el llenado de este campo.

**	El monto a transferir en ningún caso debe ser mayor al autorizado por CADIVI (ALD).

En caso de Bancos Intermediarios
Nombre del Banco Intermediario:

ABA:

Código SWIFT:

Otro Código:

Especifique:

Dirección (completa) del Banco Intermediario:

N° de Cuenta del Banco Beneficiario en el Banco Intermediario:

Autorizamos a debitar de nuestra Cuenta Corriente N°	el monto indicado por el equivalente en

bolívares de las divisas adquiridas al tipo de cambio vigente para la fecha de pago. Aceptamos que la gestión del Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal), se limitará a solicitar las divisas ante el Banco Central de Venezuela, por lo cual no existe ningún compromiso por parte del Banco de financiar esta operación.

La vigencia de la Autorización de Adquisición para Importación estará sujeta a lo establecido en la Providencia Nro. 43 de fecha 18 de septiembre de 2003, publicada en Gaceta Oficial Nro. 37.778 de la República Bolivariana de Venezuela.

Declaramos que los fondos transferidos de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones lícitas, con estricto apego a la legislación de Venezuela y del país donde se remiten.

Atentamente,

________________________________________________________________________________________	________________________________________________________________________________________

Firma Autorizada	Firma Autorizada

CCD. 028 (06-2005)

Caracas,

b362212

2003-10-16

b142832

BANCO MERCANTIL