Caracas,

Señores,

Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal).

Gcia. Control de Cambio. Edif. Mercantil, Piso 14.

Presente.-

Atnc.:

Estimados señores,

Por nuestra cuenta y riesgo, sírvanse tramitar ante la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) y el Banco Central de Venezuela, la obtención de las divisas correspondiente a:

Datos del Importador
Nombre:

N° de R.I.F.:

N° de Solicitud:

N° Autorización de Adquisición de Divisas (AAD):

N° Autorización de Liquidación de Divisas (ALD):

Fecha de Vencimiento de Autorización de Adquisición de Divisas (AAD):

Indique el Tipo de Pago que va a Realizar:

Valor FOB	Flete	Seguro	Total	Pago Parcial

Renuncia Remanente

(consignar Copia de Renuncia)

Instrucciones de Pago. Al recibir el monto solicitado, les autorizamos a aplicar los fondos de la siguiente forma:

Cheque en US$
Nombre del Beneficiario:

Monto Solicitado:

Autorizamos a debitar de nuestra Cuenta Corriente N° el monto indicado por el equivalente en bolívares de las divisas adquiridas al tipo de cambio vigente para la fecha de pago. Aceptamos que la gestión del Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal), se limitará a solicitar las divisas ante el Banco Central de Venezuela, por lo cual no existe ningún compromiso por parte del Banco de financiar esta operación.

La vigencia de la Autorización de Adquisición para Importación estará sujeta a lo establecido en la Providencia Nro. 43 de fecha 18 de septiembre de 2003, publicada en Gaceta Oficial Nro. 37.778 de la República Bolivariana de Venezuela.

Declaramos que los fondos transferidos de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones lícitas, con estricto apego a la legislación de Venezuela y del país donde se remiten.

Atentamente,

________________________________________________________________________________________	________________________________________________________________________________________

Firma Autorizada	Firma Autorizada

CCD. 034 (06-2005)

Caracas,

b362212

2004-06-22

BANCO MERCANTIL

BANCO MERCANTIL