Fecha Solicitud: / /

DATOS DE CUENTA
(1)Oficina:

(2)Nro. Cta. Para abonar el Crédito:

(3)Monto Solicitado:

DATOS DEL SOLICITANTE
(4)Nombre o Razón Social:

(5)Rif. Nro.:

-
(6)Dirección: Av./Calle/Esquina:

(7)Edif./Local/Galpón:

(8)Urbanización/Sector:

(9)Piso:

(10)Parroquia:

(11)Municipio:

(12)N° Local.:

(13)Zona Postal:

(14)Ciudad:

(15)Estado:

(16)Código Área - Teléfono:

( )
(17)Teléfono Celular:

( )	(18)Correo Electrónico (Empresa):

(19)Actividad Económica:

(20)Número Promedio Anual de Empleados:

DATOS DE CONSTITUCIÓN DE LA EMPRESA
(21)Registro Mercantil:

(22)Domicilio:

(23)Fecha de Registro:

/ /	(24)Nro.:

(25)Tomo:

(26)Duración de la Empresa:

(27)Capital Pagado (Bs.):

(28)Representante Legal (Nombres y Apellidos):

(29)Nro. Cédula de Identidad:

-
(30) Representante Legal (Nombres y Apellidos):

(31)Nro. Cédula de Identidad:

-
DATOS DE LA OPERACIÓN DE CRÉDITO SOLICITADA
Destino del Crédito o Plan de Inversión (Especifique. No se aceptarán conceptos genéricos, tales como: capital de trabajo, cubrir eventuales déficit de caja, actividades de estricto carácter comercial, etc.)

FIRMA(S) REPRESENTANTE(S)
Los abajo firmantes declaramos que la información aquí suministrada es cierta y que se ha dado y dará cumplimiento a lo previsto en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Crédito para el Sector Manufacturero y demás normas aplicables.

Firma: __________________________ Firma: ___________________________

Huella Huella

En la ciudad de a los ( ) días del mes de de .

He recibido de Mercantil, C.A., Banco Universal una constancia de recepción de mi Solicitud de Crédito Manufactura, para su evaluación.

Firma del Solicitante : ________________________________________

Fecha de Recepción de la Solicitud: ____________________

Firma del Ejecutivo de Negocios y/o Gerente que recibe la Solicitud y Sello de la Oficina Receptora: _________________________

ACUSE DE RECIBO

SOLICITUD CRÉDITO MANUFACTURA

Mercantil C.A., Banco Universal, acusa recibo de la solicitud de crédito presentada por la persona natural o jurídica abajo indicada, sin que ello implique compromiso alguno sobre el plazo, monto o procedencia del crédito ni sobre la legitimidad e integridad de la información incluida en la solicitud y (o) de los recaudos que la acompañan, reservándose el derecho de solicitar información adicional.

Fecha de la Solicitud: ___________________

Nombre, Apellido o Nombre de la Empresa: _________________________________________________

Documento de Identidad y/o R.I.F. del solicitante: ____________________________________________

Firma del Ejecutivo de Negocios y/o Gerente que recibe la solicitud y Sello de la Oficina Receptora: _____________________________________

Fecha de Recepción de la Solicitud: _______________________

Mercantil, C.A., Banco Universal R.I.F: J-00002961-0

CMF.001 (07-2013) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

Solicitud de Crédito Manufactura

Persona Jurídica

DATOS DEL INVERSOR

b482641

2013-07-18

BANCO MERCANTIL