Fecha: / /
DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social:

Nombre Comercial:

R.I.F.:

Actividad Económica a la que se dedica la Empresa:

Oficina Mercantil Banco (más utilizada):

DIRECCIÓN PRINCIPAL
Avenida/Calle/Esquina:

Edificio/Casa/Torre/Centro Comercial:

Local:

Urbanización / Sector:

Parroquia:

Municipio:

Estado:

Ciudad:

Zona Postal:

Código Área - Teléfono:

Código Fax - Teléfono:

Correo Electrónico:

Página en Internet:

DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA (En caso de ser igual a la dirección principal señale aquí )
Avenida/Calle/Esquina:

Edificio/Casa/Torre/Centro Comercial:

Local:

Urbanización / Sector:

Parroquia:

Municipio:

Estado:

Ciudad:

Zona Postal:

Código Área - Teléfono:

Código Fax - Teléfono:

Correo Electrónico:

Página en Internet:

REPRESENTANTES LEGALES ANTE FIDEICOMISO
(Todos los aportes realizados en fideicomiso serán comprobados con las firmas autorizadas en Banco)
Persona Nro. 1
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Cédula:

V E	Teléfono de Oficina:

Correo Electrónico:

Profesión:

Cargo:

Tipo de Firma (*):

Firma A ó Firma B
Persona Nro. 2
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Cédula:

V E	Teléfono de Oficina:

Correo Electrónico:

Profesión:

Cargo:

Tipo de Firma (*):

Firma A ó Firma B
(*) Firma "A" actúa como indistinta / Firma "B" actúa como conjunta. Dos firmas "B" actúan como "A", salvo sus observaciones.
Observaciones:

PERSONAS CONTACTOS
Nombres y Apellidos:

Cargo:

Teléfono:

Correo Electrónico (*):

Nombres y Apellidos:

Cargo:

Teléfono:

Correo Electrónico (*):

Nombres y Apellidos:

Cargo:

Teléfono:

Correo Electrónico (*):

Nombres y Apellidos:

Cargo:

Teléfono:

Correo Electrónico (*):

(*) Se sugiere crear dirección de correo electrónico institucional destinada a recibir información de las operaciones de fideicomiso
DATOS DEL FIDEICOMISO (Sólo en caso de actualización de datos de su fideicomiso)
Tipo de Fideicomiso:

Número:

Firma(s) Representante(s) Legal

Nombre:
Nombre:
Cargo:
Cargo:

Autorización de Débito

Constitución del Fideicomiso

Gastos de Notaria y/o Gastos de Registro

__________, ____________ (__) de ___________ de ____

Señores

Mercantil, C.A. Banco Universal

Gerencia de Negocios Fiduciarios

Presente.-

Atn:

Fideicomiso Nº:

Estimados señores

Por medio de la presente autorizamos a Mercantil, C.A., Banco Universal, a debitar de la cuenta que detallamos a continuación:

Corriente Nº	_________________________________

Ahorros Nº	_________________________________

Otros Nº	_________________________________

La cantidad de Bs. ____________ correspondiente a la Constitución del Fideicomiso a nombre de nuestra Institución de tipo:

Administración Prestaciones Sociales Fondo y Planes de Ahorro

Garantía Otros:

Así como las cantidades correspondientes a los Gastos de Notaria y/o Gastos de Registro, que pudieran ocasionarse por la firma del contrato.

Atentamente,

Firma Autorizada
Firma Autorizada
Nombre:
Nombre:
Cargo:
Cargo:

Identificación Institución:
Nro. de Fideicomiso:	R.I.F.:	Teléfonos Institución:
E-mail Institución:	Página Web Institución:

FIRMA AUTORIZADA	FOTOCOPIA DE LA CÉDULA
Nombre y Apellido:

Coloque aquí fotocopia de la

Cédula de Identidad
Nro. Cédula de Identidad:
Tipo de Firma: Firma A ó Firma B
Correo Electrónico:
Teléfono:

Firma:
FIRMA AUTORIZADA	FOTOCOPIA DE LA CÉDULA
Nombre y Apellido:

Coloque aquí fotocopia de la

Cédula de Identidad
Nro. Cédula de Identidad:
Tipo de Firma: Firma A ó Firma B
Correo Electrónico:
Teléfono:

Firma:
FIRMA AUTORIZADA	FOTOCOPIA DE LA CÉDULA
Nombre y Apellido:

Coloque aquí fotocopia de la

Cédula de Identidad
Nro. Cédula de Identidad:
Tipo de Firma: Firma A ó Firma B
Correo Electrónico:
Teléfono:

Firma:
NOTA: Firma "A" actúa como indistinta / Firma "B" actúa como conjunta. Dos firmas "B" actúan como "A", salvo sus observaciones.
Observaciones:

Nombre:
Cargo:

PLANILLA DE DATOS

PERSONA JURÍDICA

FIDEICOMISO

FD. 035 (10-2013) 1/3 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

FD. 037 (10-2013) 2/3

TARJETA DE FIRMAS PARA

SALIDAS DE FIDEICOMISO

FD. 038 (10-2013) 3/3 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

Fecha: / /

b482641

2014-02-03

b601284

BM