Fecha: / /
DATOS DEL(LOS) FIDEICOMITENTE(S)
Primer Fideicomitente
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Identificación:

V E	Nº R.I.F.:

Estado Civil:

S C D V	Sexo:

M F
Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

/ /	Profesión u Oficio:

Segundo Fideicomitente
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Identificación:

V E	Nº R.I.F.:

Estado Civil:

S C D V	Sexo:

M F
Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

/ /	Profesión u Oficio:

Tercer Fideicomitente
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Identificación:

V E	Nº R.I.F.:

Estado Civil:

S C D V	Sexo:

M F
Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

/ /	Profesión u Oficio:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN Y CORRESPONDENCIA
Avenida/Calle/Esquina:

Edificio/Residencia/Casa:

Piso:

Apto/Local:

Urbanización / Sector:

Parroquia:

Municipio:

Estado:

Ciudad:

Zona Postal:

Código Área - Teléfono:

Código Celular - Teléfono:

Código Fax - Teléfono:

Correo Electrónico:

AUTORIZACIÓN DE DÉBITO PARA LA CONSTITUCIÓN DEL FIDEICOMISO
Monto de la apertura del fondo fiduciario inicial:	BS.:
Autorizo a Mercantil C.A. Banca Universal a debitar mi cuenta número __________________________________ en Mercantil, C.A. Banco Universal con el único fin de constituir el presente fideicomiso. Declaro que los fondos utilizados en esta operación tienen un origen y un destino lícitos, y que no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en la “Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas y demás Leyes Penales Vigentes en la República Bolivariana de Venezuela”.
CARACTERÍSTICAS DEL FIDEICOMISO
Rendimiento: Mensual Capitalizado
DATOS DEL (LOS) BENEFICIARIO(S)
Primer Beneficiario
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Identificación:

V E	Nº R.I.F.:

Estado Civil:

S C D V	Sexo:

M F
Lugar de Nacimiento:

% Distribución del Fondo:

Segundo Beneficiario
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Identificación:

V E	Nº R.I.F.:

Estado Civil:

S C D V	Sexo:

M F
Lugar de Nacimiento:

% Distribución del Fondo:

Tercer Beneficiario
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad / Nº de Identificación:

V E	Nº R.I.F.:

Estado Civil:

S C D V	Sexo:

M F
Lugar de Nacimiento:

% Distribución del Fondo:

Firma del(los) Fideicomitente(s):

Nombre:
Nombre:
Nombre:
C.I.:
C.I.:
C.I.:

Autorización de Débito

Gastos de Notaria y/o Gastos de Registro

__________, ____________ (__) de ___________ de ____

Señores

Mercantil, C.A. Banco Universal

Gerencia de Negocios Fiduciarios

Presente.-

Atn:

Fideicomiso Nº:

Estimados señores:

Por medio de la presente autorizamos a Mercantil, C.A., Banco Universal, a debitar de la cuenta que detallamos a continuación:

Corriente Nº	_________________________________

Ahorros Nº	_________________________________

Otros Nº	_________________________________

Las cantidades correspondientes a los Gastos de Notaria y/o Gastos de Registro, que pudieran ocasionarse por la firma del contrato de Constitución de Fideicomiso de:

Administración Garantía Otros:

Atentamente,

Firma Autorizada
Firma Autorizada

Nombre:

Nombre:

Nº Fideicomiso:
FIRMA AUTORIZADA	FOTOCOPIA DE LA CÉDULA
Nombre y Apellido:

Coloque aquí fotocopia de la

Cédula de Identidad
Nro. Cédula de Identidad:
Tipo de Firma: Indistinta ó Conjunta
Correo Electrónico:
Teléfono:

Firma:
FIRMA AUTORIZADA	FOTOCOPIA DE LA CÉDULA
Nombre y Apellido:

Coloque aquí fotocopia de la

Cédula de Identidad
Nro. Cédula de Identidad:
Tipo de Firma: Indistinta ó Conjunta
Correo Electrónico:
Teléfono:

Firma:
FIRMA AUTORIZADA	FOTOCOPIA DE LA CÉDULA
Nombre y Apellido:

Coloque aquí fotocopia de la

Cédula de Identidad
Nro. Cédula de Identidad:
Tipo de Firma: Indistinta ó Conjunta
Correo Electrónico:
Teléfono:

Firma:
Observaciones:

PLANILLA DE DATOS / PERSONA NATURAL

FIDEICOMISO

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FD. 034 (10-2013) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

FD. 036 (10-2013) 2/3 Autorización de débito Gastos de Notaria y/o Registro

TARJETA DE FIRMAS

FD. 038 (10-2013) 3/3 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

Fecha: / /

b482641

2014-02-03

b601284

BM